Prekanceroza i rak vrata maternice nastaje na dijelu materice koji se nalazi u rodnici. Prekancerozom nazivamo promjene u stanicama vrata maternice koje još nisu rak ali bi se on iz njih vremenom mogao razviti. Budući da je vrat maternice dostupan pregledu okom a postoje dobro utemeljene metode otkrivanja prekanceroze (citologija, kolposkopija i histološki pregled uzorka tkiva) to je jedina vrsta raka koja se može ne liječiti nego spriječiti, dobro organiziranom primjenom navedenih metoda.
I pored toga, rak vrata maternice je po učestalosti danas na trećem mjestu među zloćudnim tumorima ženskih spolnih organa (dojka, vanjsko spolovilo, vagina, vrat maternice, trup maternice, jajnici i jajovodi), iza raka dojke i trupa maternice.
Učestalost je veća u zemljama u razvoju nego u razvijenim zemljama. Primjenom navedenih metoda otkrivanja prekanceroza (citologije i kolposkopije) učestalost raka vrata maternice se u zadnjih pedesetak godina znatno smanjila, ali od njega, naročito u zemljama u razvoju, obolijeva još uvijek velik broj žena. Tek uvođenjem dobro organiziranih nacionalnih programa probira uspjele su razvijene zemlje još značajnije sniziti učestalost raka vrata maternice. Dalje smanjenje učestalosti raka vrata maternice moglo bi se postići intenzivnijom edukacijom mladih prije početka stupanja u spolni život te uvođenjem novih metoda prevencije (HPV vakcinacija?).
Točna uzrok raka do danas nije utvrđen.
Glavni faktori rizika za rak vrata maternice vezani su općenito uz spolni život žene i njezina muškog partnera, a odnose se na rani početak spolnog života (prvi koitus prije 16. godine života) i promiskuitet (više od 2 partnera). Ovi faktori su važni zato što povećavaju rizik infekcije žene virusima čija je uloga u nastanku raka dokazana. Ovo se odnosi prvenstveno na humani papillomavirus (HPV). Naime, danas se smatra da je ključni i neophodan faktor u procesu nastanka raka vrata maternice infekcija žene određenim tipovima humanog papiloma virusa (HPV). HPV općenito izaziva bolesti kože i sluznica u čovjeka. U čovjeka je otkriveno više od 140 tipova HPV. Razlika u građi koja karakterizira određene HPV tipove te određuje i način i mjesto njihovog djelovanja. Tako je utvrđeno da oko 40 tipova HPV-a napada genitalne organe žene. Za sada je utvrđeno da samo oko 18 tipova mogu dovesti do nastanka raka vrata maternice i oni se nazivaju HPV tipovi visokog onkogenog rizika. U stanicama raka vrata maternice najčešće su nađeni HPV tipovi 16 i 18. HPV se uglavnom prenosi tijekom spolnog odnosa ali se može prenijeti i izravnim dodirom s osobe na osobu. HPV je vrlo proširen, stoga će većina odraslih osoba u neko doba života biti inficirana. U većine će HPV infekcija nestati sama od sebe u roku od 6 mjeseci do 2 godine (imunitet) bez pojave simptoma bolesti. U nekih se, međutim, to neće dogoditi i u njih je povećan rizik razvoja raka vrata maternice. U 1% inficiranih dolazi do razvoja kondiloma (bradavica) vanjskih spolnih organa žene. U 10% inficiranih dolazi do razvoja predstadija raka. Infekcija kod muškaraca za sada je puna nepoznanica.
Međutim, sama HPV infekcija nije dovoljna da bi se kompletirao proces karcinogeneze i da bi se razvio rak vrata maternice. Ovo se vidi iz toga što je čak 80-90% žena u kojih je dokazan HPV tip visokog rizika, danas dostupnim preciznim metodama, imalo normalan citološki i kolposkopski nalaz.
U nastanku raka vrata maternice je nešto slabije definirana uloga nekih drugih bioloških uzročnika koji su češće nađeni u tih žena (Herpes simplex virus tip 2, Citomegalovirus, Chlamydia trachomatis, i dr.). Faktori koji također imaju ulogu u karcinogenezi raka vrata maternice su pušenje, hormonska kontracepcija, oslabljeni imunitet, povećani broj porođaja i pobačaja, odnosi s neobrezanim muškarcima i niski socijalno ekonomski standard.
Rak nastaje kada se stanice vrata maternice pod utjecajem navedenih, a vjerojatno i nekih još za sada nepoznatih faktora, promijene i počnu nekontrolirano rasti. Sam proces nastanka raka traje mnogo godina (10-20 godina). U početku promijenjene stanice tvore predstadije raka. Ove promjene žena ne osjeća,dakle nema nikakvih simptoma, a one se vrlo lako liječe. Da bi se one otkrile i tako spriječio nastanak raka, žene između 20. i 65. godine života, bi trebale jedanput godišnje doći ginekologu radi uzimanja PAPA obriska. Tijekom godina, ako žena ne dođe na uzimanje PAPA obriska, iz predstadija raka može se razviti pravi rak i tada je liječenje puno skuplje i kompliciranije a posljedice po zdravlje žene su daleko veće.
Žene s abnormalnim PAPA nalazom kontroliraju se ponavljanjem PAPA obriska i kolposkopijom a po potrebi radi se i ciljana biopsija, da bi se točno utvrdilo o kakvim se promjenama radi, u cilju daljnjeg praćenja ili liječenja. U tih žena može se učiniti i HPV test radi utvrđivanja HPV infekcije.
Slijedom navedenog, a akceptirajući poznatu poslovicu da je "bolje spriječiti nego liječiti", potrebno je naglasak u borbi protiv raka danas staviti na prevenciju koja može biti: primarna i sekundarna.
Primarna prevencija podrazumijeva seksualnu edukaciju mladeži (izbjegavanje faktora rizika) i sprečavanje HPV infekcije (vakcinacija), budući da za sada ne postoji lijek protiv već prisutne virusne infekcije. Naime, ako je HPV uistinu ključni i neophodni faktor u procesu nastanka raka vrata maternice tada bi sistematska vakcinacija protiv HPV tipova visokog rizika za nastanak raka morala, uz dobro organiziran nacionalni program probira, još više smanjiti učestalost raka vrata maternice u žena. Budući da je HPV vrlo proširen u spolno aktivnih žena njima bi trebalo prije vakcinacije učiniti HPV testiranje na tipove visokog onkogenog rizika (tip 16 i 18). Ako je žena inficirana tim tipom virusa tada se vakcinacija ne sprovodi zato što vakcinacije sprečava buduću infekciju i stoga ima smisla samo u žena koje nisu inficirane. U smislu primarne prevencije raka vrata maternice najsvrsishodnije bi bilo vakcinu primijeniti u djevojčica u dobi od 10-12 godina kada još nisu toliko izložene HPV infekciji budući da većina još nije seksualno aktivna. Na žalost za sada postoje vakcine samo protiv najčešćih HPV tipova visokog onkogenog rizika (16 i 18) dok za ostale tipove ne postoji zaštita (20%). Što se tiče zaštite od infekcije, kondomi štite od većine spolno prenosivih bolesti, ali oni ne nude potpunu zaštitu u slučaju HPV-a, vjerojatno zato što HPV može biti prisutan i na predjelima kože koji nisu zaštićeni kondomom.
Sekundarna prevencija raka vrata maternice obuhvaća otkrivanje, dijagnostiku i liječenje prekanceroza čime se sprečava razvoj invazivnog raka. Sekundarnu prevenciju omogućava saznanje da je proces nastanka raka vrata maternice jasno definiran i stupnjevit, i prolazi kroz točno određene faze razvoja (prekanceroze). Dakle rak vrata maternice najčešće nastaje iz prekanceroze.
Kao što je već u uvodu rečeno, metode za otkrivanje prekanceroza i ranih stadija raka vrata maternice su citologija i kolposkopija. Pri tom kolposkopija i citologija nisu konkurentne nego metode koje se nadopunjuju. Tek racionalnom primjenom citologije, kolposkopije i histologije postižu se najbolji rezultati u dijagnostici prekanceroza i najmanji broj previđenih karcinoma. Zajedničkom primjenom citologije i kolposkopije postiže se dijagnostička sigurnost od 95%-99,4%.
Citologija je gotovo idealna metoda za masovni probir raka vrata maternice i koristi se za otkrivanje promjena koje se dalje razjašnjavaju kolposkopijom i histologijom.
Kolposkopija, videokolposkopija, cervikografija je metoda kojom se: 1. pronalaze, 2. točno prostorno lokaliziraju, 3. donekle diferenciraju i 4. mjere promjene na površini vrata maternice. Da bi se što više smanjio broj lažno negativnih i lažno pozitivnih nalaza, kako citoloških tako i kolposkopskih, neophodno je precizno uzeti uzorak za patohistološki pregled s promjene sumnjive na prekancerozu ili rak. Za precizno uzimanje uzorka za patohistološki pregled kolposkopija je nezamjenjiva metoda (ciljana biopsija lezije pod kolposkopom). Osnovni nedostatak kolposkopije je nemogućnost pregleda kanala vrata maternice. Kolposkopija se danas koristi za procjenu abnormalnih citoloških nalaza. Osim toga ona određuje s kojeg će se mjesta uzeti komadić tkiva za patohistološki pregled te tako potvrditi ili isključiti postojanje prekanceroze vrata maternice. Na taj se način povećava dijagnostička sigurnost, pojeftinjuje program borbe protiv raka vrata maternice i smanjuje broj operacija s njihovim komplikacijama. Uzorak za histološki pregled dobiva se ciljanom biopsijom promjene na vratu maternice i/ili konizacijom. U pravilu trebalo bi svakoj ženi s teškom prekancerozom vrata maternice (CIN 3) koja je vidljiva kolposkopom, prije bilo kakvog liječenja, učiniti ciljanu biopsiju. U slučaju da lezija nije vidljiva (nalazi se u kanalu vrata maternice) dijagnoza se postavlja kiretažom kanala vrata maternice.
Histologija: Definitivna dijagnoza prekanceroze i raka postavlja se histološkim pregledom uzorka tkiva s cerviksa.
Danas postoje dva u osnovi vrlo različita načina liječenja prekanceroza vrata maternice: operacija (konizacija ili LLETZ) i koagulacija (spaljivanje) ili smrzavanje (krioterapija) samo oboljelog tkiva vrata maternice.
Prekanceroze se dakle mogu liječiti operacijski, da se izreže oboljelo tkivo (konizacija – nožem, laserom) čime se manje ili više ošteti vrat maternice. Prednost ovakvog načina liječenja je mogućnost odstranjivanja lezija koje se nalaze u kanalu vrata maternice. Loše strane su u tome što nakon operacijskog liječenja ima više komplikacija (krvarenje, upale i dr.) i puno je skuplje, budući da zahtijeva bolničko liječenje s anestezijom te posljedičnim bolovanjem u pacijentica koje su zaposlene. Osim toga mogu se u kasnijim trudnoćama, u zavisnosti od veličine izrezanog tkiva i promjene cervikalne sluznice, javiti problemi zbog slabosti vrata maternice s posljedičnim kasnim pobačajem ili prijevremenim porođajem. Kao komplikacija navodi se i suženje kanala vrata maternice te povećan broj operacijski dovršenih porođaja (carski rez). U operacijske metode liječenja prekanceroza pripada i otklanjanje lezije električnom omčom (LLETZ). Ovaj način liječenja se svrstava između konizacije i spaljivanja odnosno smrzavanja budući da se njime praktično ne oštećuje vrat maternice ali zahtijeva bolničko liječenje i anesteziju. Postoperativne komplikacije (krvarenje i suženje kanala vata maternice) su minimalne.
Drugi način liječenja prekanceroza je uništavanje samo oboljelog tkiva bez većeg oštećenja vrata maternice. Pri tom se oboljelo tkivo može uništiti toplinom (hladna koagulacija), smrzavanjem (krioterapija) ili laser vaporizacijom.
Hladnom koagulacijom se primjenom nižih temperatura izaziva samo koagulacija tkiva. Izvodi se dovođenjem topline na površinu vrata maternice putem posebno konstruiranih sondi. Temperatura na površini sonde iznosi između 70-90oC a trajanje koagulacije između 20 i 25 sekundi. Zahvat je bolan kao srednje bolna menstruacije tako da nije potrebna anestezija niti analgezija. Rana zaraste za 3-4 tjedna.
Krioterapija je metoda kojom se oboljelo tkivo uništava smrzavanjem. Smrzavanje tkiva nastaje hlapljenjem tekućeg dušika ili ugljičnog dioksida koji pod tlakom izlaze na otvoru krio sonde i razvijaju temperaturu od -180oC. Postupak traje 2 puta po 2-3 min. ili jedanput 5-10 minuta. Liječenje je bezbolno ali je nešto manje pouzdano od hladne koagulacije. Rana zaraste nakon 3-4 tj. Laser vaporizacija je metoda koja za uništavanjem oboljelog tkiva vrata maternice koristi CO2 lasersku zraku. Moguće je vrlo precizno postići željenu dubinu destrukcije tkiva. Zarastanje rane nastaje za 3 tjedna. Metoda je gotovo idealna za liječenje prekanceroza vrata maternice u odabranim slučajevima ali je za većinu nedostupna zbog vrlo visoke cijene aparata. Dobre strane liječenja uništavanjem samo oboljelog tkiva su u tome što se njime ne oštećuje vrat maternice, te izostaju komplikacije vezane uz trudnoću i porođaj.
Vrlo je bitna i činjenica da se zahvat izvodi ambulantno, nema anestezije, nije potrebno bolovanje i puno je manje komplikacija nego iza operacijskog liječenja. Ovim metodama ne mogu se liječiti promjene koje se nalaze u kanalu vrata maternice jer se ne vide. Osim toga, ovaj način liječenja iziskuje iskusnog kolposkopičara. Rezultati se ne razlikuju se od rezultata operacijskih metoda.
Pravilnom i racionalnom primjenom svega navedenog mogla bi se dobiti bitka protiv raka vrata maternice tako da gotovo niti jedna žena ne bi trebala umrijeti od te bolesti. Istovremeno bi se društvu uštedjela velika sredstva koja se troše na liječenje oboljelih žena i ta sredstva bi se mogla upotrijebiti za borbu protiv drugih vrsta raka.
Piše: prim.dr.sci. Miodrag Milojković, dr.med.
Prekanceroza i rak vrata maternice nastaje na dijelu materice koji se nalazi u rodnici. Prekancerozom nazivamo promjene u stanicama vrata maternice koje još nisu rak ali bi se on iz njih vremenom mogao razviti. Budući da je vrat maternice dostupan pregledu okom a postoje dobro utemeljene metode otkrivanja prekanceroze (citologija, kolposkopija i histološki pregled uzorka tkiva) to je jedina vrsta raka koja se može ne liječiti nego spriječiti, dobro organiziranom primjenom navedenih metoda. 
